Congrès annuel – SQLNM

Prénom*

Nom*

Courriel*

No de membre de la SQLNM*

*Si vous avez oublié votre numéro de membre, SVP vous référer à l'onglet « Renouvellement» sur le site internet de la SQLNM (http://www.lipidologie.qc.ca/Renouvellement.aspx). * Si vous n'êtes pas membre de la SQLNM, SVP compléter votre demande d'adhésion (gratuite) sur le site internet de la Société afin d'obtenir votre numéro de membre (compter environ 48h pour le traitement de la demande) : http://www.lipidologie.qc.ca/Register.aspx.

Affiliation (Université/Centre/Compagnie/etc.)*

Courte version SVP. Ex. Université de Sherbrooke/CRCHUS

Ville d'affiliation*

Ex. Sherbrooke, Canada

Statut de membre SQLNM (Cliquez sur le type de membre afin d'afficher le prix des forfaits)*

Étudiant
Régulier ou Associé
Représentants/Pharma

Afin de prendre connaissance: 1) des dates limites d'inscription; 2) du prix des forfaits Étudiants ou Réguliers/Associés; 3) du procédurier pour la réservation des nuitées et les frais associés (qui sont à la charge du participant); SVP visiter le site web suivant : http://www.lipidologie.qc.ca/default.aspx?wp2119486495=60.

Forfaits Tardifs (Étudiant)

Forfait 3 jours (sans souper, 295$)
Forfait 2 jours (sans souper, 215$)
Forfait 1 jour (sans souper, 140$)

* Les montants d'inscription au congrès incluent l’accès au congrès, les repas du midi, les pauses-santé, les taxes et le service. Seul le Forfait 3 jours - Tout inclus, inclut le souper de mercredi et le banquet du jeudi soir. TPS : 119152874 et TVQ : 1022701831

Forfaits Tardifs (Régulier ou Associé)

Forfait 3 jours (sans souper, 485$)
Forfait 2 jours (sans souper, 365$)
Forfait 1 jour (sans souper, 230$)

* Les montants d'inscription au congrès incluent l’accès au congrès, les repas du midi, les pauses-santé, les taxes et le service. Seul le Forfait 3 jours - Tout inclus, inclut le souper de mercredi et le banquet du jeudi soir. TPS : 119152874 et TVQ : 1022701831

Forfaits Tardifs (Représentants/Pharma)

Forfait 3 jours (sans souper, 485$)
Forfait 2 jours (sans souper, 365$)
Forfait 1 jour (sans souper, 230$)

* Les montants d'inscription au congrès incluent l’accès au congrès, les repas du midi, les pauses-santé, les taxes et le service. Seul le Forfait 3 jours - Tout inclus, inclut le souper de mercredi et le banquet du jeudi soir. TPS : 119152874 et TVQ : 1022701831

Précisez la date désirée*

Précisez les dates désirées*

Crédits d'éducation médicale continue - Paiement (pour les Médecins et les Infirmières)*

Les Médecins et les Infirmières ont la possibilité de payer maintenant leurs Crédits d'éducation médicale continue ou de les payer sur place lors du congrès (en argent comptant seulement). Peu importe le nombre (#) de crédits, les frais demeurent fixes (1$ de frais de transaction est inclus dans ce paiement en ligne).

PAS DE CRÉDIT D'ÉDUCATION MÉDICALE CONTINUE
Pour les MÉDECINS (31$) - Faculté de médecine - Université Laval - Catégorie 1 en éducation médicale continue
Pour les INFIRMIÈRES (41$) - Faculté des Sciences infirmières - Université Laval: Heures ou d'unités d'éducation continue (UEC)
Je vais payer sur place (Argent comptant uniquement)

Allergie/Restriction alimentaire*

SVP nous indiquer toute allergie ou restriction alimentaire. Vous devrez informer les serveurs ou le Maître d'hôtel lors de chacun de vos repas à l'hôtel. Des indications seront aussi affichées à même les plats (buffets du midi ou collations durant les pauses-café).

Billet (supplémentaire) pour le banquet du jeudi soir

Veuillez prendre note que dans le Forfait 3 jours - Tout inclus, les repas du mercredi et (le banquet) jeudi soir sont déjà inclus. Tous les autres Forfaits n'inclus pas de billet de banquet.

Prix: $ 58.00 CAD Quantité :

Désirez-vous être juge pour les oraux ou les présentations par affiche?*

Encouragez la relève en participant à leur évaluation au cour de notre congrès. Pour être évaluateur, vous devez être un Professeur/Chercheur/Clinicien ou un Stagiaire au postdoctorat ou bien un professionnel de recherche et ne pas avoir de présentation orale ou par affiche. MERCI!!!

Service de navettes (Aller-Retour) - Montréal/Québec vers Chéribourg (Magog-Orford). Date limite pour vous inscrire : 17 décembre 2018.*

Afin de vous simplifier le trajet en autobus à destination de l'Hôtel Chéribourg (c’est l’hiver!), un service de navette par autobus sera organisé reliant Montréal et Québec directement à l'Hôtel Chéribourg. À noter que ce service de navettes est à la charge du participant et est de 70$ par Aller simple et 100$ pour l’Aller-Retour. Puisque le paiement n'est pas remboursable (sauf si la navette est annulée faute d'un nombre de passagers minimum), SVP bien vérifier votre choix de navette.

NON MERCI! Pas de navette
ALLER-RETOUR - Mercredi, 6 février à 5h, Québec vers le Chéribourg (Orford,) et Vendredi, 8 février à 17h30, Chéribourg (Orford) vers Québec (100$)
ALLER-RETOUR - Mercredi, 6 février à 5h45, Montréal vers le Chéribourg (Orford,) et Vendredi, 8 février à 17h30, Chéribourg (Orford) vers Montréal (100$)
ALLER SIMPLE - Mercredi, 6 février à 5h, Québec vers le Chéribourg (Orford, 70$)
ALLER SIMPLE - Mercredi, 6 février à 5h45, Montréal vers le Chéribourg (Orford, 70$)
ALLER SIMPLE - Vendredi, 8 février à 17h30, Chéribourg (Orford) vers Québec (70$)
ALLER SIMPLE - Vendredi, 8 février à 17h30, Chéribourg (Orford) vers Montréal (70$)

Service de jumelage - Chambre occupation Double*

Service de jumelage pour les participants qui désirent être en occupation Double, mais qui n'ont pas de co-chambreur. Pour ceux qui seront en occupation Double et connaissent leur co-chambreur - un des co-chambreurs seulement doit réserver en double pour les deux (dans ce cas, il faut inscrire le nom du co-chambreur dans la case Commentaires (du formulaire web de l'hôtel).

Oui, je désire être jumelé avec un autre participant que je ne connais pas (attendez votre jumelage pour réserver votre chambre occupation Double en ligne - Nous vous contacterons sous peu par courriel)
Non, je suis en simple/avec un co-chambreur connu/je ne dors pas à l'hôtel

Total

$ 0.00 CAD

INSCRIPTION – CONGRÈS 6 au 8 février 2019